Дренирование желчных протоков

Печеночные и желчные протоки

Печень самый крупный и тяжелый орган с секреторной функцией. Вес печени от 1.5 до 2 кг, она расположена в верхнем правом углу брюшной полости, прилегая к своду диафрагмы.

Печень — фабрика «строительных блоков» организма, с важной ролью в метаболизме и синтезе компонентов крови, выполняющая следующие функции:

  • Метаболизм белков, жиров и углеводов
  • Депо углеводов, жиров, белков, железа, витаминов A, D, E и K
  • Синтез ферментов
  • Элиминация токсинов
  • Депо крови и участие в утилизации клеточных элементов и системе свертывания крови.
  • Производство желчи

  • Печень непрерывно производит желчь в объеме приблизительно 700 мл в день. Желчь собирается в желчном пузыре, где концентрируется. Когда требуется (после принятия жирной пищи), желчь экскретируется.

    Печень кровоснабжается двумя путями. Система портальной вены отводит венозную кровь от желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Портальная вена формируется из селезеночной вены, нижней и верхней брыжеечных вен. Венозная кровь бедна кислородом, но богата питательными веществами, получаемыми от кишечника. Артериальную кровь к печени поставляет печеночная артерия. Венозный отток крови идет от печеночной артерии к нижней полой вене. Просветы между гепатоцитами формируют желчные протоки. Левый и правый печеночные протоки формируют общий печеночный проток, который имеет ответвление, пузырный проток, идущий от желчного пузыря. Общий печеночный проток продолжается в виде общего желчного протока. Вместе с протоком поджелудочной железы, желчный проток впадает через ампулу Ватера в двенадцатиперстную кишку. Ампула Ватера имеет собственный сфинктер Одди.

    Почему необходимо дренировать желчные протоки

    Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков нужно для декомпрессии внутри и внепеченочных протоков в ряде случаев, приводящих к обструкции.

    Пациент, который нуждается в дренировании протоков, обычно имеет признаки желтухи, вследствие обструкции внутри или вне печени, увеличения уровня билирубина в крови и печеночной ткани и экстравазации в окружающие ткани.

    Симптомами является пожелтение кожи и жидкостей организма, как результат повышения уровня билирубина в крови. У пациента с желтухой серый кал и темная моча. Сначала желтеет склера глаза, затем кожа, затем начинается кожный зуд.

    Причины задержки оттока желчи.

    Нарушения оттока (расширенные желчные протоки, как результат нарушения оттока в кишку) могут быть следствием опухолевой компрессии.

    Доброкачественные причины

  • Холедохолитиаз (небольшие камни в протоках печени)
  • Постоперационные стрикуры
  • С подобными причинами обструкции, установка дренажа является временной, ожидающей заключительного хирургического лечения.

    Злокачественные причины

  • Первичная опухоль желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы.
  • Метастатические процессы в области портальной вены.
  • Нарушение оттока желчи вследствие онкологического заболевания наиболее часто встречается у пожилых пациентов (часто с желтухой).

    Общее состояние здоровья этой группы пациентов часто тяжелое. Как правило, опухоль не операбельна уже до того, как возникают симптомы обструкции. Продолжительность жизни подобных пациентов при отсутствии лечения, составляет от 3 месяцев до 1 года. Паллиативное лечение подобных пациентов заключается в процедуре устранения обструкции с низким уровнем осложнений, коротким госпитализационным периодом и быстрым восстановительным периодом после процедуры.

    Возможное лечение

    Возможно создание анастомоза (удаление сегмента с обструкцией и соединение дистальной и проксимальной частей вновь) между желчным протоком и кишкой. Эта техника имеет две малоинвазивные альтернативы:

  • Эндоскопическое ретроградное дренирование желчных протоков
  • Чрескожное дренирование желчных протоков.
  • Эндоскопическое ретроградное дренирование желчных протоков (ЭРХПГ).

    Для ЭРХПГ используется эндоскоп. Данная техника рекомендована как начальная лечебная процедура при дистальных стенозах. Сначала протоки ретроградно контрастируются для диагностики.

    Предпочтительный метод для выведения желчи в гастроинтестинальный тракт — внутреннее дренирование. Следовательно, в желчеотводящие протоки должен быть установлен пластиковый или металлический стент с помощью проводника. Выбор пластикового или металлического стента зависит от типа патологии у пациента. При доброкачественных образованиях, предпочтительнее использовать пластиковый, а не металлический стент, из-за более низкой стоимости и возможности его легкого удаления. Металлический стент, как правило, устанавливают на длительное время.

    Возможные осложнения:

  • Холангит
  • Панкреатит
  • Ретроперитонеальный затек
  • Вследствие неудач при проведении РХПГ две трети пациентов имеют холангит.

    После, приблизительно трех месяцев, проблема может возникнуть со стентом (обструкция) и стент должен быть заменен. В настоящее время металлические стенты используются у пациентов, которым требуется длительная установка эндопротеза.

    Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

    Чрескожное чреспеченочное дренирование под ультразвуковым контролем выполняется в случаях проксимального стеноза или неудачах при эндоскопическом типе доступа. Доступ может использоваться при внутреннем (желчь минует участок обструкции через катетер и попадает в двенадцатиперстную кишку) и внешнем (желчь дренируется и собирается через катетер чрескожно наружу) дренировании. Сложности при РХПГ не всегда означают, что чрескожный доступ более сложный или связан с этой ошибкой.

    Так как обычно пункция проводится под ультразвуковым контролем, существует небольшой риск таких осложнений, как кровотечение, пневмоторакс, портобилиарная фистула. Пациент с уже имеющимся холангитом при чрескожном дренировании рискует получить септический шок. Если, у пациента асцит, избегают установки чрескожного дренажа, так как инфицированная желчь может попасть в асцитную жидкость.

    Двухпункционная техника

    Первоначально достигается доступ с помощью тонкой иглы (21/22G) вслепую пунктируя в направлении ворот печени. Под рентгеновским контролем, игла вытягивается обратно с одновременной подачей контрастного вещества, пока игла не попадет в проток и он не будет визуализирован. Затем в проток подается некоторое количество контраста для визуализации билиарного дерева. У пациента с расширенными протоками, вероятность визуализации велика. Вторым шагом, пунктируется один из крупных внутрипеченочных протоков иглой 18G, под рентгеновским контролем. Далее может быть установлен проводник и дренаж. Двухпункционная техника имеет большую вероятность осложнений, чем техника с использованием микропункционного доступа (набор Neff).

    Микропункционная техника

    Перед пункцией врач ищет подходящее направление для пункции с помощью ультразвукового аппарата. Доступ в желчный проток достигается с помощью набора для чрескожного доступа Neff (21/22G) и установки жесткого.035”/.038” проводника. Затем может быть установлен дренажный катетер (например, 8.0 Fr катетер типа «свиной хвост»). Катетер может быть зафиксирован на коже с помощью крепления StatLock®. С катетером могут быть соединены удлинительная трубка и мешок для сбора желчи (в случае наружного дренирования) или краник (в случае внутреннего дренирования).

    Подготовка и последующее наблюдение

    Процедура выполняется с антибиотикопрофилактикой. Предварительно проводится коагуляционный тест (особенно важно у пациентов с циррозом печени) и пациент готовится для проведения процедуры натощак. Непосредственно перед процедурой проводится седация инфузией (напр. Дормикум)

    и анальгезия (напр. Фентанил). Во время процедуры во избежание угнетения дыхания должны мониторироваться оксигенация и параметры сердца.

    Дренирование левого и правого печеночного протока

    В случае дистального расположения стеноза, внутрипеченочные протоки могут быть пунктированы с помощью абдоминального доступа, через переднюю брюшную стенку (левая сторона печени). Это позволяет избегать осложнений, таких, как пневмоторакс. При таком доступе снижен риск дислокации дренажного катетера и уменьшен дискомфорт пациента. Доступ справа может быть необходим при локализации обструкции центральной локализации или плохой ультразвуковой визуализации левой доли печени. Это требует межреберной пункции, при этом увеличивается риск дислокации дренажа, возрастает дискомфорт для пациента и больший риск затека желчи при асците.

    Дренирование желчного протока

    Катетер, используемый для дренирования должен иметь множество боковых отверстий, расположенных проксимальнее и дистальнее места расположения стеноза. Для длительного дренирования используются катетеры диаметром 10-12 Fr.

    Наиболее комфортный для пациента катетер:

  • мягкий и гибкий
  • без «памяти» перегибов
  • не должен часто заменяться
  • с внутренней фиксацией без подшивания дренажа

  • Внутреннее и внешнее дренирование

    Если невозможно сразу же пройти препятствие при стенозе или есть клинические признаки холангита, методом выбора является установка наружного дренажа. Самый подходящий катетер для наружного дренирования, это катетер Dawson-Muller из материала Ultrathane®. В зависимости от физического состояния пациента, можно повторить попытку преодолеть стеноз через несколько дней.

    Первоначально, билиарный проток может быть настолько расширен, что сложно попасть проводником в область стеноза. Если желчь дренируется наружу насколько дней, компрессия уменьшается и проток становится более узким и стеноз может быть успешно преодолен, так как спадает отек вокруг стриктуры. Для того, что бы пройти область стеноза, в дренажный катетер помещается проводник Amplatz и временный дренаж удаляется по интродьюсеру диаметром 6-8 Fr. Используя манипуляционный катетер (HNBR …— BMC, —KMP) и проводник с гидрофильным покрытием (такой как Roadrunner® или HiWire®) преодолевается область сужения. Если не удается установка дренажного катетера поверх гидрофильного проводника, нужно снова ввести жесткий проводник Amplatz и установить дренаж по нему. Должен быть установлен наружновнутренний дренажный катетер (ULT …— CLB-RH).

    Почему билиарный эндопротез?

    Если стеноз протока может быть пройден, возможна установка внутреннего билиарного дренажа (напр. набор Miller со стентом типа двойной Malecot: UBSS-10-7.5-MLR) вместо наружного или наружновнутреннего дренажного катетера. Установка чрескожного дренажа означает больший дискомфорт для пациента и требует большего внимания и ухода. Существует риск подтекания желчи, инфицирования, чувства боли в области пункционного отверстия. Поэтому чрескожный дренаж обычно быстро заменяют на эндопротез (только как паллиативный метод лечения при неоперабельном раке).

    Стент Zilver

    Вместо пластикового стента можно чрескожно устанавливать металлический стент, такой, как билиарный стент Zilver. Стент Zilver имеет доставочное устройство 40 см длиной. Металлический саморасширяющийся стент устанавливается на длительное время (лучшая проходимость). В сравнении с пластиковыми стентами для чрескожной установки диаметром от 12 Fr, более тонкий доставочный катетер стента Zilver снижает вероятность кровотечения в области пункционной траектории, в то время как, диаметр стента Zilver превышает аналогичные у пластиковых аналогов. Миграции стента препятствует сетчатая структура стента, плотно прилегающая к стенке протока. Первая причина рестеноза — рост опухолевой ткани по краям стента, поэтому важно правильно выбирать длину стента.

    Дренирование области бифуркаций или области впадения пузырного протока происходит через сетку боковой стенки стента. Рост опухолевой ткани может происходить через сетку и перекрывать просвет стента. Это не создает быстрой проблемы, т. к. просвет стента достаточно велик. Если стент обструктирован, можно выполнить еще одну пункцию, доступ в эту область и установить второй, более длинный стент внутрь старого.

    Чрескожный дренаж или эндопротез?

    Чрескожно установленный дренажный катетер имеет преимущества и недостатки в сравнении с пластиковыми или металлическими эндопротезами:

    Преимущества:

  • Непрерывный доступ к билиарным протокам
  • Хирургические методы лечения остаются доступными

  • Недостатки:

  • Неудобство для пациента
  • Обструкция требует повторного возобновления процедур
  • Воспаление в области пункции